职工医保制度自建立以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药店购药。但随着医保制度的不断健全，个人账户使用局限性逐步凸显，家庭共济能力不足，减负效果有所欠缺，一定程度上影响参保群众门诊待遇保障水平。根据国家和省统一部署，我市于2023年1月1日起全面实施职工医保门诊共济保障机制改革。今天我们邀请到盐城市医疗保障局待遇保障处处长成萍，请她和我们谈一谈我市门诊共济改革实施的有关情况。

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主持人：“成处长您好，请问什么是职工医保门诊共济改革？它的主要内容又是什么？”

盐城市医保局待遇保障处 处长 成萍：“好的，主持人。职工医保门诊共济改革，是指参保职工在定点医疗机构门诊就医所发生的基本医保政策范围内医疗费用，以前主要是通过‘个人账户’的方式来进行保障，现在则通过‘统筹保障’，即门诊统筹基金来报销。总结起来有以下3个方面：

一个是改变结算办法，门诊医疗费用不再先从职工当年个人账户支付，而是直接纳入医保报销，个人账户的余额可以支付自己报销后的承担部分，同时提高门诊统筹保障水平，调整起付线、提高报销比例和年度费用限额；二是调整划入比例，职工个人缴费的部分全部进入个人账户，单位缴费的部分不再进入个人账户，而是进入统筹基金用于门诊统筹；三是实行家庭共济，您的职工医保个人账户全家都能使用，个人账户余额少或者无个人账户的近亲属可按规定使用您的个人账户余额就医购药。”

主持人：“那么在实施改革后，参保职工在定点医疗机构的门诊统筹待遇是什么？”

盐城市医保局待遇保障处 处长 成萍：“是这样的参保人员年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高费用限额以下的部分，由统筹基金按比例报销。在职职工年度起付标准为700元，年度最高费用限额为6000元，在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%。退休人员年度起付标准为300元，年度最高费用限额为7000元，统筹基金支付比例2023年1月1日起在在职职工的比例基础上提高5个百分点，2024年1月1日起再相应提高5个百分点。”

主持人：“改革的一项重要内容是个人账户家庭共济，那什么是个人账户家庭共济？它的适用对象范围是包含哪些？”

盐城市医保局待遇保障处 处长 成萍：“个人账户家庭共济是指职工医保个人账户内资金供家庭成员共济使用，符合条件的近亲属（配偶、父母、子女）可以通过绑定职工医保参保人的个人账户实现其个人账户余额家庭共用。家庭成员可以使用职工医保参保人的个人账户在医院看病、在药店购药。我市从2023年2月1日起正式实施个人账户家庭共济。个人账户家庭共济的适用对象范围为本省职工医保参保人员的配偶、父母、子女，家庭成员应为本省基本医疗保险（包括职工医保和城乡居民医保）的参保人员。”

主持人：“参保职工在定点零售药店购药有什么报销待遇？”

盐城市医保局待遇保障处 处长 成萍：“参保职工凭定点医疗机构外配处方，在门诊统筹定点零售药店发生的政策范围内药品费用，按规定享受职工门诊统筹支付待遇，基金支付比例按照开具处方的定点医疗机构门诊统筹支付比例执行（处方流转平台建成以前，暂按二级定点医疗机构门诊统筹支付比例执行），费用限额暂定为2000元（计入门诊统筹年度限额）。

在其他定点零售药店发生的政策范围内药品费用，凭定点医疗机构外配处方计入门诊统筹起付标准，不享受统筹基金支付待遇。”

近年来，医疗保障部门致力于解决群众“急难愁盼”问题，为人民健康谋福利。此次改革增强了职工基本医保互助共济保障功能，拓宽了个人账户资金使用范围，真正解决了“没病的人钱用不到，有病的人不够用”的现象，减轻了群众医疗费用负担，切实增强参保群众医疗保障的获得感、幸福感和获得感。